כאשר מבוטח מעוניין לקבל גימלת סיעוד מחברת הביטוח, נשלח מעריך (רופא/ה או אח/אחות) ובודק את יכולת התפקוד בביצוע 6 פעולות: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על סוגרים וניידות.
לפי עמדת הפיקוח שפורסמה ביום 7.7.14, עולה כי ישנן חברות ביטוח אשר מפרשות את הגדרת מקרה הביטוח המופיעה בחוזר באופן שאינו עולה עם לשון החוזר ועם התכלית שבבסיסו.
למשל, נמצא כי חברות ביטוח מחלקות את הפעולות לתתי פעולות, באופנים שונים, כגון, הפרדה בין ביצוע הפעולה על ידי פלג גוף עליון לביצוע הפעולה על ידי פלג גוף תחתון או הפרדה בין ביצוע הפעולה על ידי פלג גוף ימין לבין ביצוע הפעולה על ידי פלג גוף שמאל וכיוצא באלה.
במקרים שנבדקו על ידי הפיקוח על הביטוח, חברות הביטוח בוחנות את יכולתו של המבוטח לבצע את כל אחת מפעולות המשנה, כאשר הניקוד הסופי ביחס לפעולה עצמה ניתן על דרך של שקלול יכולת המבוטח ביחס לכל אחת מפעולות המשנה.
התכלית שבבסיס שיטת קביעת הזכאות על דרך של בחינת ADL (ששת פעולות היומיום שצוינו לעיל), הינה לבחון האם מבוטח מסוגל, או לא, לבצע בכוחות עצמו את פעולות תפקודי היום-יום.
לשם כך, החוזר קבע מבחן מהותי, שקיבל גם ביטוי כמותי בסוגריים, לאמור: "לפחות 50% מהפעולה".
המפקחת על הביטוח ציינה, כי לא הייתה כל כוונה כי המבחן המהותי יהפוך להיות תחשיב מספרי בלבד. חלוקה לתתי פעולות ותחשיב על פיהן, מרוקנים מתוכן את המבחן המהותי של יכולת ביצוע הפעולה.
ככל שפעולה, מבחינה מהותית, אינה ניתנת לביצוע, לא יתכן כי ייקבע על ידי חברת הביטוח כי ניתן לבצע לפחות 50% ממנה.
לדוגמא, ביחס לפעולה "להתלבש ולהתפשט" – יש לבחון באופן מהותי, האם מבוטח יכול להתלבש ולהתפשט מבלי לחלק את הבחינה לתתי פעולות לפי פלגי גוף או צדדים בגוף.
כך למשל, אם מבוטח יכול ללבוש ולפשוט חולצה, אך אינו יכול ללבוש פריט לבוש בחלק גופו התחתון ללא עזרת הזולת, הרי שמבחינה מהותית, מבוטח זה אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו את הפעולה "להתלבש ולהתפשט.
לסיכום
נראה כי המפקחת על הביטוח מבקשת לשים סוף ל"שיטת החלוקה" המתחכמת של פעולות ואיברי הגוף על ידי חברות הביטוח, ומבקשת ליישם בחינה מהותית של ביצוע הפעולה באופן עצמאי על ידי המבוטח, על מנת לבדוק את זכאותו לקבל תגמולי ביטוח סיעוד.
!
2