על פי דו"ח המפקח על הביטוח לשנת 2013, כשליש מתביעות הסיעוד המוגשות מדי שנה נדחות. מדובר במספר עצום של מבוטחים שתגמולי הביטוח נשללים מהם, והסיבות לכך רבות. הסיבה העיקרית לתביעות הרבות שנדחות, הינה אותה הגדרה חמקמקה של "מצב סיעודי", והפרשנות הגמישה שניתנת למעריך מטעם חברת הביטוח לקבוע האם המבוטח הינו במצב סיעודי.
עורך הדין גלעד רמתי, המתמחה בנזיקין וביטוח ומנהל את פורום נזקי הרכוש בפרקליטי IL עם עצות כיצד לעבור את הבירוקרטיה בשלום.
נקלעתי למצב סיעודי – מה עליי לעשות?
אם אתה או מקורב לך נקלעתם למצב סיעודי, קודם כל יש למלא טפסי תביעה לחברת הביטוח בה אתם מבוטחים. שימו לב: לחברת הביטוח אין כל עניין במצב הרפואי של המבוטח אלא במצבו התפקודי בלבד.
למה הכוונה? רשימת המחלות שיש למבוטח, ארוכה ככל שתהא, אינה מקנה אוטומטית תגמולי סיעוד. אי יכולתו של המבוטח הסיעודי לבצע את פעולות היומיום – היא זו בלבד שתקנה לו את תגמולי הסיעוד.
מילאתי את טפסי התביעה ושלחתי מסמכים רפואיים לחברת הביטוח – מה עכשיו?
לאחר משלוח טפסי התביעה והמסמכים הרפואיים, חברת הביטוח תשלח לביתו של המבוטח מומחה – רופא או אחות – לצורך ביצוע הערכה תפקודית. רק לאחר ביצוע ההערכה התפקודית, תחליט חברת הביטוח האם מגיעים למבוטח תגמולי סיעוד.
אילו בדיקות יבצע המומחה שיישלח אלי מטעם חברת הביטוח?
המומחה מטעם חברת הביטוח יבדוק האם מצב התפקוד של המבוטח ירוד באופן כזה שהוא אינו יכול לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה עצמה) בלפחות 3 מתוך 6 הפעולות היומיום (ADL) הבאות:
- לקום ולשכב: יכולתו העצמאית של המבוטח לעבור ממצב שכיבה לישיבה ולקום מכיסא, כולל ביצוע פעולה זו מכיסא גלגלים או ממיטה.
- להתלבש ולהתפשט: יכולתו העצמאית של מבוטח ללבוש ולפשוט פריטי לבוש מכל סוג ובכלל זה לחבר או להרכיב חגורה רפואית או גפה מלאכותית.
- להתרחץ: יכולתו העצמאית של המבוטח להתרחץ באמבטיה, להתקלח במקלחת או בכל דרך מקובלת, כולל פעולת הכניסה והיציאה לאמבטיה או למקלחת.
- לאכול ולשתות: יכולתו העצמאית של מבוטח להזין את גופו בכל דרך או אמצעי (כולל שתייה ולא אכילה, בעזרת קש), לאחר שהמזון הוכן עבורו והוגש לו.
- לשלוט על סוגרים: יכולתו העצמאית של מבוטח לשלוט על פעולת המעיים או פעולת השתן. אי שליטה על אחת מפעולות אלה אשר משמעה למשל שימוש קבוע בסטומה או בקטטר בשלפוחית השתן, או שימוש קבוע בחיתולים או בסופגנים למיניהם, ייחשבו כאי שליטה על סוגרים.
- ניידות: יכולתו העצמאית של מבוטח לנוע ממקום למקום. ביצוע פעולה זו באופן עצמאי וללא עזרת הזולת, תוך היעזרות בקביים או במקל או בהליכון או באביזר אחר כולל מכני או מוטורי או אלקטרוני, לא תיחשב כפגיעה ביכולתו העצמאית של המבוטח לנוע. אולם, ריתוק למיטה או לכיסא גלגלים, ללא יכולת הנעתו באורח עצמאי על ידי המבוטח, ייחשב כאי יכולתו של המבוטח לנוע.
מבוטחים רבים סבורים, כי במקרים שבהם אדם מצוי בכסא גלגלים, מגיע להם באופן אוטומטי תגמולי סיעוד, אולם בהתאם להגדרת סעיף הניידות, ניתן לראות שלא כך הדבר.
ומה לגבי אדם המסוגל לבצע את פעולות היומיום אך לקה בדמנציה?
אדם יכול להיחשב כסיעודי לפי פוליסת הביטוח גם אם נקלע למצב של "תשישות נפש". מצב זה מוגדר בחוזר המפקח על הביטוח כ"פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאותי כגון: אלצהיימר, או בצורות דמנטיות שונות".
פירוש הסעיף הוא, כי ניתן לקבל תגמולי סיעוד באחת משתי האפשרויות הבאות:
1. אי יכולת תפקוד בלפחות שלוש פעולות מתוך ששת הפעולות.
2. התדרדרות במצבו הקוגניטיבי של המבוטח.
חברת הביטוח הכירה בתביעתי – האם עליי להמשיך ולשלם פרמיה חודשית?
כל עוד המבוטח מוגדר סיעודי, הוא יהיה פטור מהמשך תשלום הפרמיה החודשית.
חברת הביטוח דחתה את תביעתי וקבעה כי אינני סיעודי – מה עושים עכשיו?
במקרה של דחייה, שתי אפשרויות עומדות לרשותכם:
1. לערער על ההחלטה בפני הממונה על פניות הציבור בחברת הביטוח.
2. להגיש תביעה בפני בית המשפט.
כמו כן, יש לצרף לתביעה בפני בית המשפט חוות דעת גריאטרית בנוגע למצבו התפקודי של המבוטח.
במקרים רבים, חברות ביטוח שדחו בתחילה את תביעות המבוטחים, החליטו לשלם בסופו של דבר את תגמולי הסיעוד, זאת לאחר שהבינו שאין בכוונת המבוטח לוותר. במקרים אחרים, חברות הביטוח היו מוכנות לשלם תגמולי ביטוח לפני תחילת ההליך משפטי.
לפיכך, אין להרים ידיים לאחר דחיית התביעה. מומלץ להמשיך ולהיאבק תמיד על הזכויות המגיעות לכם עד לקבלת תגמולי הסיעוד להם אתם זכאים. חשוב לזכור, כי בכל התנהלות משפטית שהיא, מומלץ לפנות לעורך דין המתמחה ובקיא בתביעות סיעוד, על מנת שימצה את זכויותיכם מול חברות הביטוח.
