המדריך לקבלת גמלת סיעוד מהביטוח הלאומי
על פי חוק סיעוד, הביטוח הלאומי מעניק גמלת סיעוד לכל תושב ישראלי שהגיע לגיל פרישה ומתגורר בקהילה (בביתו או במחלקות העצמאיות שבדיור מוגן), אך נזקק לסיוע בפעולות היום-יום (כגון לאכול, להתלבש, להתקלח, להלך בבית וכיוצא בזה) ו/או להשגחה ביתית לצורך בטיחותו (כמו לדוגמה במקרה של מחלת אלצהיימר).
באופן כללי, הגמלה מוענקת במתכונת של שירותים, זאת בתנאי שהם קיימים בסביבת מגוריו של הקשיש. הגמלה משולמת לנותן השירותים ואיננה מגיעה לידיו של הזכאי.
עם זאת, בנסיבות מסוימות ישנה אפשרות להמיר את גמלת הסיעוד בכסף לשם העסקת מטפל צמוד.
השירותים המוצעים כוללים השגחה וטיפול בבית הקשיש, ביקורים במרכזי יום, וכן משדר מצוקה, שירותי כביסה מוצרי ספיגה המובאים עד לבית הקשיש.
תנאי הזכאות לגמלת סיעוד
הזכאות של גמלת סיעוד מותנית בעמידה בכמה קריטריונים ואלו הם:
- תושבות ישראלית והגעה לגיל פרישה – גיל הפרישה של הגברים הנו כיום 67 שנים. בעקבות החלטה שהתקבלה, החל מינואר 2017 יעלה גיל הפרישה של הנשים באופן הדרגתי בהתאם לתאריך הלידה כמפורט בטבלאות שבביטוח לאומי.
- מבחן ההכנסות – במבחן ההכנסות נלקחות בחשבון כל הכנסות של הקשיש ובת/ בן הזוג שמתגוררים עימו במשך 3 החודשים האחרונים, לרבות הכנסות מעבודה, הכנסות מקצבאות (נכות, זקנה וכדומה), הכנסה מנכס או כל הכנסה אחרת, למעט הכנסות מביטוח סיעודי פרטי והכנסות מקצבאות לניצולי שואה ולנפגעי רדיפות הנאצים.
- קבלת קצבה נוספת – מי שמקבל מהביטוח הלאומי קצבה לשירותים מיוחדים עבור נכים קשים או גמלה להשגחה ייאלץ לבחור בין גמלת הסיעוד לבין הקצבה שהוא מקבל.
- הזדקקות במידה רבה לעזרה מהזולת – הזדקקות להשגחה של אדם אחר או לסיוע בפעולות היום-יום.
קביעת יכולת התפקוד לצורך קבלת הזכאות לגמלת סיעוד
אחד מהקריטריונים לזכאות לקבלת גמלת סיעוד נוגע, כאמור, למגבלתו של הקשיש בתפקודו היומיומי ומידת תלותו באנשים אחרים בביצוע פעולות בסיסיות שוטפות כמו לאכול, להתרחץ, להתלבש, להתהלך בבית ולטפל בהפרשות, או כשעולה הצורך בהשגחה צמודה למניעת סכנה לקשיש עצמו ו\או לסובבים אותו.
על מנת לבחון את יכולת התפקוד של הקשיש ולקבוע מידת תלותו באנשים אחרים, נדרש ביקור של מעריך (הפועל מטעם המוסד לביטוח לאומי) בבית הקשיש, תוך שהביקור מתואם עימו או איש הקשר שלו.
במקרים מסוימים עשוי המוסד לביטוח לאומי לפטור את תובע גמלת הסיעוד מבדיקת יכולת התפקוד, ולקבוע את שיעור הזכאות על סמך המסמכים שנמסרו בלבד, כמו לדוגמה קשיש שמצבו הבריאותי מוגדר כקיצוני, וכן עיוור שמתגורר בגפו או תובע גמלת סיעוד בגיל 90 ומעלה.
ערעור על ממצאי בדיקת התפקוד לצורך קביעת שיעור הזכאות לגמלת סיעוד
כל אדם אשר מגיש תביעה לגמלת סיעוד זכאי לערער על החלטה הנוגעת לשיעור התלות שנקבע לו על ידי פקיד התביעות.
יש להגיש את הערר בסניף המוסד לביטוח הלאומי שמטפל בתביעה, בתוך 60 ימים מהמועד שבו קיבל התובע לידיו את ההחלטה של פקיד התביעות.
במסמכי הערר יש לציין את הסיבות להגשת הערעור, כמו גם ליידע את הוועדה המייעצת אם באי כוחו של התובע מעוניינים שהדיון יתקיים בנוכחותם (ו\או נוכחות התובע עצמו), או שהדיון יסתמך על הניירת שצורפה אל הערר בלבד.
הוועדות המייעצות נערכות בשלושה מוקדים ברחבי הארץ, כשכל אחת מהן משרתת את התושבים המתגוררים באזור.
תוכלו לעיין גם במדריך מקיף יותר של תביעות סיעוד נגד חברות ביטוח.
אשמח לסייע ולייעץ באופן אישי וממוקד יותר.
