מצב סיעודי מוגדר כאשר אין ביכולתו של המבוטח לבצע פעולות בסיסיות ויומיומיות באופן עצמאי. כאשר מתרחש מצב זה, יכול מבוטח שרכש פוליסת ביטוח סיעודי מחברת ביטוח, להגיש תביעה לתגמולי ביטוח סיעודי מהחברה.
תהליך תביעת תגמולי ביטוח סיעודי
על מנת לקבל את תגמולי הביטוח הסיעודי, יש צורך להגיש את התביעה לחברת הביטוח. לאחר מכן יעבור המבוטח מבחן ADL שבודק את יכולתו של המבוטח לבצע פעולות שונות:
- קימה ושכיבה
- אכילה ושתיה
- התלבשות והתפשטות
- רחצה
- שליטה על סוגרים וניידות.
במידה והמבוטח אינו מסוגל לבצע 3 פעולות מתוך רשימה זו, הוא יוגדר כסיעודי ויהיה זכאי לקבל לפחות 50% מתגמולי הסיעוד.
ישנן פוליסות לפיהן יקבל המבוטח תגמולי סיעוד גם כאשר אינו מסוגל לבצע שתי פעולות מתוך רשימה זו , כאשר אחת מהן היא חוסר שליטה על הסוגרים.
מצב נוסף שבגינו מוגדר המבוטח כסיעודי הוא מצב של "תשישות נפש", שמשמעותו, על פי הגדרת המפקח על הביטוח, היא: "פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום".
במצב זה, של אלצהיימר או דמנציה על סוגיה השונים, זכאי המבוטח ל 100% מתגמולי הסיעוד, גם אם יש ביכולתו לבצע את רשימת הפעולות שלעיל.
בדיקה לבחינת מצבים אלו תתבצע על ידי מעריך מטעם חברת הביטוח, שבדרך כלל יהיה רופא/ה או אח/ות.
במידה והמעריך יחליט כי אכן עונה המבוטח להגדרת "סיעודי", יעדכן את חברת הביטוח שתשלם את הפיצויים לפי תנאי הפוליסה.
מדוע יש צורך בקבלת ייעוץ משפטי מעורך דין מומחה בתחום זה?
אם קיבלתם את הרושם שהליך קבלת התגמולים הוא קל ופשוט – טעיתם. מדובר בהליך מורכב מאוד: לא פעם נפסק התהליך על ידי חברות הביטוח כאשר הרופא שנשלח מטעמן אינו מגדיר את הנבדק כסיעודי (כאשר זהו כמובן האינטרס של חברת הביטוח..).
על מנת להיות ערוכים למבחן ה- ADL יש צורך לקבל ייעוץ משפטי מעורך דין מומחה כדי שיסביר למבוטח ולבני משפחתו את הנקודות ההכרחיות לבדיקה זו וכך יהיו ערוכים למניפולציות שעשוי להפעיל הרופא מטעם החברה.
פעמים רבות, למרות ההכנות, עדיין מסרב הרופא להגדיר את המבוטח כסיעודי ואז יש צורך לפנות לעורך דין ביטוח סיעודי בכדי שיטפל בה בהיבטי התביעה השונים, ייצג מול חברת הביטוח ויפנה בשם המבוטח לערכאות משפטיות במידה ויהיה צורך.
תביעת תגמולי סיעוד: טיפים לקראת תביעת תגמולי ביטוח סיעודי:
- מומלץ לאסוף בהקדם את כל המסמכים הרפואיים הקיימים, שמוכיחים כי המבוטח הוא אכן במצב סיעודי. לפי החוק, כל אדם זכאי לקבל את כל המסמכים הרפואיים הנוגעים לו מקופת החולים שלו.
- עם התרחשותו של המצב הסיעודי, יש לפנות בהקדם לחברה המבטחת בתביעה למימוש תגמולי הביטוח. מומלץ מאוד לעשות זאת לאחר התייעצות עם עו"ד מומחה לתחום זה.
- חשוב מאוד כי במהלך בדיקת הנציג מטעם חברת הביטוח, יהיה נוכח גם אחד מבני המשפחה של המבוטח, המכיר אותו טוב, על מנת להעלות בפני הנציג את כל המגבלות שעימן מתמודד המבוטח. נקודה מהותית הינה להעלות ולהתייחס אך ורק למגבלות בהתאם לתנאי הפוליסה (ששת הפעולות שצוינו לעיל), מכיוון שכל מגבלה אחרת פשוט אינה רלוונטית לגבי הוכחת המצב הסיעודי.
- זכותו של המבוטח לקבל את חוות דעתו של הנציג מטעם חברת הביטוח לאחר הבדיקה (תוצאות הבדיקה נשלחות למבוטח על ידי החברה שמבצעת את הבדיקה).
משרדנו מתמחה בתביעות לתגמולי סיעוד ובעל ניסיון עשיר בתחום זה. אם גם אתם מעוניינים להגיש תביעת תגמולי ביטוח סיעודי זו – נשמח לסייע לכם מניסיוננו הרב בתחום זה – צרו קשר
