מבוטחים רבים נתקלים בקשיים שמערימות עליהם חברות הביטוח במהלך תביעות סיעוד או תביעות בגין אובדן כושר עבודה. על מנת לקבל את התגמולים המובטחים בפוליסת הביטוח, על המבוטח להוכיח את מצבו הסיעודי או כי הוא אכן נפגע באופן המגביל את כושר עבודתו. כשלב ראשון, יש צורך להביא לידי החברה מסמך שמעיד כי נגרמה פגיעה כזו. בשלב השני יעבור המבוטח מספר בדיקות בכדי לוודא שמצבו מקנה לו את הזכות לקבלת התגמולים בהתאם לפוליסה.
ברבים מהמקרים נשלחים המבוטחים לבדיקת רופא מטעם חברות הביטוח, בכדי שאלו יתנו את חוות דעתם על מצבו של כל תובע, תוך בדיקה מפורטת של יכולותיו התפקודיות. חוות הדעת שנותן הרופא, משמשת את חברת הביטוח בשאלה האם זכאי המבוטח לקבל את הכספים המגיעים לו בהתאם לנקבע בפוליסה.
מה הבעיה הבדיקת רופא מטעם חברות הביטוח?
"בדיקה מטעם חברת הביטוח" כשמה כן היא – מטעם החברה. וכיוון שהאינטרס של חברת הביטוח הוא לשמור את הכסף לעצמה, משמעות הדבר היא שבדיקת רופא מטעם חברות הביטוח לא תהיה אובייקטיבית, ולרוב ידווח בחוות הדעת כי אין סיבה לאשר את התביעה, דבר שיחסוך כסף רב לחברת הביטוח שמעסיקה אותו (בעקיפין באמצעות חברה קבלנית).
אם אתם או יקיריכם נמצאים במצב זה, דעו שלא נקלעתם למבוי סתום. משרדנו מתמחה במקרים מסוג זה ואנו נשמח להעניק לכם את שירותינו תוך ליווי וייצוג שלכם מול חברת הביטוח, על מנת שתקבלו את הכסף המגיע לכם בזכות.
סוגי הבדיקות הרפואיות
במקרה של תביעה בגין אובדן כושר עבודה, תשלח אותו החברה לרופא העוסק בסוג הפגיעה של המבוטח, כמו לדוגמה נוירולוג, אורתופד, פסיכיאטר ועוד. לעיתים יישלח המבוטח גם לרופא תעסוקתי (במידה ומדובר בתביעת אבדן כושר עבודה), בכדי לקבל את חוות דעתו בנוגע ליכולותיו התעסוקתיות של המבוטח. הרופא התעסוקתי יחליט האם ובאיזו חומרה נפגע כושר העבודה של המבוטח בעקבות המחלה או התאונה שעבר והאם ומתי יוכל המבוטח לחזור לעבודתו.
במקרה של תביעה לגמלת סיעוד, תשלח חברת הביטוח רופא גריאטרי או רופא שיקומי (לעתים גם נוירולוג) אל בית המבוטח על מנת לבדוק אותו.
הרופא הבוחן את המקרה יבדוק את מצבו של המבוטח על פי מבחן ADL, שבוחן את יכולותיו הפיזיות של המבוטח לפי פרמטרים של שש פעולות בסיסיות יומיומיות, כגון קימה ושכיבה, לבוש והפשטה, רחצה, אכילה ושתייה, ניידות ואי שליטה על סוגרים.
מבוטחים רבים שתבעו את חברות הביטוח שלהם מדווחים כי הרופא שנשלח אליהם מטעם חברת הביטוח שוחח עימם מעט ומבלי לרדת לעומקם של דברים, ערך בדיקה שטחית מאוד ובתוך זמן קצר קבע כי אין הצדקה לתשלום התגמולים למבוטח.
האם כדאי להתכונן ולהיערך לבדיקת רופא מטעם חברת הביטוח?
כפי שציינו לעיל, ברובם המוחלט של המקרים ינסו הרופאים מטעם החברה לדחות את תביעת המבוטח, כך שיש להיערך ולדעת מהם הקריטריונים כדי להיחשב סיעודיים וכיצד תתבצע הבדיקה וכן להצטייד במסמכים תומכים לקראת הבדיקה.
הרופא הגיע לבית המבוטח ודחה את התביעה. מה עושים עכשיו?
דבר ראשון, יש לזכור שדחיית התביעה על ידי הרופא מטעם חברת הביטוח הינה דבר שכיח למדי (כ- 40% מתביעות הסיעוד נדחות על ידי חברות הביטוח).
בכדי לקבל את הכספים המגיעים לכם בצדק, מומלץ לשכור את שירותיו של עו"ד תביעות סיעוד המתמחה בתחום זה, על מנת שיוכל לייצג אתכם מול חברת הביטוח ויסייע בתהליך שלעיתים יכול להפוך למורכב וסבוך.
משרדנו מתמחה בנושאי תביעות סיעוד ואובדן כושר עבודה, ומאחורינו שנות ניסיון ולקוחות רבים. נשמח להעניק לכם את שירותינו כדי שתוכלו למצות את זכויותיכם ולקבל את מירב הכספים המגיעים לכם או ליקיריכם מחברת הביטוח.
