תביעות ביטוח סיעודי הן תחום מורכב, הכולל פרטים רבים שמצריכים ידע רב והבנה על מנת לעסוק בהן.
רבים רוכשים פוליסות ביטוח סיעודי שונות מחברות הביטוח, בכדי לתת לעצמם מקדם ביטחון במקרה ויתרחש, חס וחלילה, מצב שבגינו הם יהפכו לסיעודיים. במקרה ואכן מתרחש מצב כזה, למרבה הצער, חברות ביטוח רבות דוחות את דירות המבוטחים לקבלת תגמולי הפיצויים בתואנות שונות, ואינן מגדירות את המבוטח כ"סיעודי".
במצב זה, על המבוטח ובני משפחתו לפנות לעורך דין מומחה בתחום תביעות ביטוח סיעודי, על מנת שייצג אותם מול חברת הביטוח ובמקרה הצורך גם יפנה בשמם לערכאות משפטיות בכדי למצות את מלוא הזכויות לפיצויים המגיעות להן זכאי המבוטח מחברת הביטוח.
כיצד מחליטה חברת הביטוח האם המבוטח זכאי לתגמולי סיעוד?
ראשית, תערוך חברת הביטוח מבחן ADL, הבוחן את יכולותיו של המבוטח לבצע פעולות יומיומיות. את המבחן עורך נציג מטעם חברת הביטוח, בדרך כלל רופא או אח בהכשרתו, והוא כולל רשימה של שש פעולות שבהן נבדקת יכולתו של המבוטח: אכילה ושתייה, רחצה, קימה ושכיבה, התלבשות והתפשטות, ניידות ושליטה על הסוגרים.
במידה והמבוטח אינו מסוגל לבצע שלוש מתוך ששת הפעולות הללו – הוא יוגדר כסיעודי וחברת הביטוח תשלם לו את תגמולי הביטוח. (בפוליסות שונות מוגדר מצב סיעודי גם כאשר המבוטח איננו מסוגל לבצע שתיים מתוך ששת הפעולות, כאשר אחת מהן היא שליטה על הסוגרים).
מצב נוסף שבגינו מוגדר המבוטח כסיעודי הוא במצב של "תשישות נפש". משמעותו של מצב זה היא פגיעה ביכולותיו הקוגניטיביות והאינטלקטואליות של המבוטח, כולל מצב של פגיעה בזיכרון לטווח ארוך או קצר כגון במצבים של אלצהיימר, דמנציה ועוד.
לרוב, מערימות חברות הביטוח קשיים על המבוטחים במבדקים אלו, כיוון שאינן ששות לשלם למבוטח את כספי הפיצויים, ולכן יחקרו ויבדקו באופן קפדני את יכולותיו והאם הוא עומד בדרישות על מנת להיקרא "סיעודי".
נימוקי דחיה נפוצים
לאור כל האמור לעיל, חלק ניכר מתביעות הסיעוד נדחות על ידי חברות הביטוח.. בין הנימוקים הבולטים בהן משתמשות חברות הביטוח הוא הנימוק כי המבוטח אינו עונה על תנאי הגדרתו כ"סיעודי" לפי הגדרת הפוליסה, והנימוק של "אי גילוי", שמשמעותו כי לטענת חברת הביטוח המבוטח סבל מבעיות רפואיות שונות עוד בטרם חתם על הפוליסה של החברה ולא גילה זאת לחברה או לא הצהיר עליהן באופן מלא.
ייצוג על ידי עורך דין תביעת ביטוח סיעודי מומחה
קבלת שירות מעורך דין מומחה בתחום תביעות ביטוח סיעודי הוא צורך חשוב על מנת לקבל את כספי הפיצויים המגיעים לך או ליקירך. משרדנו מתמחה בתחום זה ובעל ניסיון רב שנים מול חברות ביטוח שונות, קטנות כגדולות.
עורך דין טוב יוכל ללוות אתכם עוד מהשלב בו התרחש לראשונה המצב הבעייתי ויוכל להדריך אתכם בדבר הגשת תביעת ביטוח סיעודי ולמנוע מכם טעויות נפוצות שעלולות להוות לכם למכשול בדרך לקבלת הפיצויים.
בנוסף, עורך הדין יוכל להדריך כיצד מוטב לנהוג במהלך בדיקת חברת הביטוח ואילו זכויות מגיעות לכם במהלכה ואחריה, על מנת שגם אם תביעת ביטוח סיעודי לפיצויים שהגשתם תידחה – תוכלו לצאת נשכרים לקראת פניה לערכאה משפטית.
במידה וגם לאחר התהליך הארוך אין הסכמה מצד חברת הביטוח לשלם למבוטח את כספי הפיצויים המגיעים לו, עורך הדין יוכל ללוות ולייצג את תובע החברה בערכאה משפטית – דבר שיכול להביא לפסק דין לטובתו.
במשפט כזה, על חברת הביטוח להוכיח כי המבוטח אינו נמצא במצב בו הוא זכאי לפיצוי על פי תנאי הפוליסה, והוכחות שכאלו ניתנות לסתירה בדרכים שונות, כגון הצגת הפגמים בהליך בדיקת המבוטח על ידי הרופא מטעם חברת הביטוח, או לדחות טענת אי-גילוי בהצגת מסמכים רפואיים או עדויות שונות לכך כי המבוטח אכן מילא את חובת הדיווח לחברה או בשלילת קשר כלשהו בין בעיה רפואית מסויימת למצבו הסיעודי של המבוטח.
בגלל כל הסיבות הנ"ל, חשוב לקבל חוות דעת, ייעוץ וייצוג של עורך דין ביטוח עם הבנה רבה בתחום. עורך דין טוב עם ניסיון רב שנים בתחום זה יוכל ללוות אתכם החל מתחילת התהליך על כל מורכבויותיו ולהעלות באופן ניכר מאוד את הסיכויים שלכם או של יקיריכם לזכות בתגמולי הסיעוד.
