אזרחים רבים רוכשים פוליסות שונות של ביטוח סיעודי פרטי כדי להיות ערוכים כיאות לזמנים שבהם הם יהפכו לסיעודיים. המטרה של כולם בעת רכישת הפוליסה היא לא ליצור נטל ומעמסה כספית על דור ההמשך.
ביטוח סיעודי פרטי
החשיבה של הציבור היא נכונה, אך כעורך דין ביטוח סיעודי המטפל לאורך שנים רבות בתיקים של תביעות ביטוח סיעודי פרטי, אני נתקל שוב ושוב בסירובן של חברות הביטוח השונות לעמוד בתנאי הפוליסה שנחתמה ולשלם את הכספים המגיעים ללקוחות וזאת אף על פי שהלקוחות שילמו באופן רציף את מלוא התשלומים לאורך כל השנים.
העילות לסירוב התשלום עבור הצרכים הבסיסיים של הלקוחות שהפכו מאנשים עצמאיים לאנשים תלותיים נובעת בדרך כלל משתי סיבות. האחת היא מבחן ADL, הבוחן את המסוגלות של הלקוח לבצע שש פעולות יום יומיות בסיסיות, אם הוא הצליח לבצע שלוש מהן, הרי שלטענת חברת הביטוח, המבוטח לא עומד בקריטריונים של הביטוח הסיעודי ולכן לא יקבל גמלה חודשית. האבסורד הוא שהמבחן אינו משקף בהכרח בפועל את היכולות של המבוטח כיוון שאם לדוגמה האדם רוחץ את פלג גופו העליון בלבד, אין זה אומר שהוא יכול לבצע את הרחצה באופן מושלם והרופאים שמבצעים את הבדיקה מטעם חברת הביטוח נוטים בחלק מהמקרים לטובת חברת הביטוח.
נקודה נוספת שהיא עילה לסירוב התביעה היא טענת חברת הביטוח לקיומה של בעיה רפואית טרם רכישת הפוליסה והעובדה שהלקוח לא דיווח על כך. לכן חברת הביטוח אינה מוכנה לשלם את גמלת הסיעוד בגין מצבו הסיעודי של המבוטח.
הגשת תביעות נגד חברת הביטוח
במהלך השנים הגשתי תביעות ביטוח סיעודי פרטי רבות נגד חברות הביטוח, עקב סירובן לשלם כספים למבוטחים ששילמו לאורך השנים סכומי כסף משמעותיים בגין הפוליסה שרכשו.
כל מקרה הוא ייחודי ושונה ממקרים אחרים ולכן אני לומד את המקרה לפרטי פרטיו, מלקט את כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים ומגבש את האסטרטגיה המשפטית הנכונה שבה אטפל במקרה הספציפי כדי לזכות בתביעה לגמלת סיעוד.
אדם המגיע למצב סיעודי רגיל או מורכב, סובל מבעיות רפואיות רבות, משינוי מהותי באורח החיים בביתו או במקום סיעודי והוא לא אמור לדאוג גם לנושא הכלכלי לאחר ששילם סכומי עתק לחברת הביטוח לאורך שנים רבות. המטרה של רכישת הפוליסה הייתה ליצור שקט נפשי למבוטח ולמשפחתו ולכן הדרך של הערמת הקשיים על ידי חברות הביטוח שבה אני נתקל כל יום כעורך דין לביטוח סיעודי היא מיותרת ויוצרת מציאות קשה לכל משפחה הן בהיבט הפיננסי הכולל עלויות שוטפות והן בהיבט הנפשי.
תשלומים שוטפים של חברת הביטוח
אדם שהפך לסיעודי אמור לקבל גמלה חודשית מחברת הביטוח, סך התשלומים משתנה לפי תנאי הפוליסות השונות. אם החולה עובר למוסד סיעודי כיוון שמצבו מורכב, סך הגמלה אמורה להיות גבוהה יותר (במסגרת פוליסות קופות החולים).
טיפול על ידי עורך דין ביטוח סיעודי
ההמלצה שלי היא כי מטבע הדברים עדיף להיעזר בשירותי עורך דין הבקיא בתחום הביטוח הסיעודי. זאת לאור העובדה שמתוך סה"כ תביעות סיעוד המוגשות- בין 30% ל-40% נדחות על ידי חברות הביטוח. היעזרות בעורך דין כבר בשלב הראשוני ובמיוחד לאחר דחיית התביעה מגדילה משמעותית את הסיכויים לקבל בסופו של יום את גמלת הסיעוד המיוחלת.
