על מנת להיחשב כסיעודי לפי פוליסת הביטוח, על המבוטח להזדקק לעזרה רבה או מלאה בלפחות שלוש מתוך שש פעולות יומיום: מעבר משכיבה לישיבה ומישיבה לעמידה, הלבשה, רחצה, אי שליטה על סוגרים, אכילה ושתייה, ניידות.
חברות הביטוח נוהגות להשתמש ב”תעלולים” משפטיים של פרשנות על מנת לדחות תביעות של מבוטחים סיעודיים.
למשל, לגבי מבוטח שאינו שולט על סוגריו, חברות הביטוח טוענות כי יש לו שליטה על הסוגרים וכי בריחת השתן נובעת על רקע ניידות. למה הכוונה “על רקע ניידות” ? לחברות ביטוח הפתרונים, הרי בריחת שתן היא בריחת שתן ולא משנה מה הסיבה שגרמה לכך.
יתרה מכך, גם בפוליסת הסיעוד אין כל אזכור לנושא הניידות ונראה כי מדובר בתעלול משפטי יצירתי של חברות הביטוח להתחמק מלשלם את תגמולי הסיעוד.
דוגמא נוספת להתחכמות של חברות הביטוח היא אי הכרה באדם כסיעודי, במקרה שבו הוא סובל מנפילות חוזרות ונשנות.
יצוין כי הביטוח הלאומי כן מכיר בקריטריון של נפילות חוזרות ונשנות ככזה המקנה נקודת ADL בנושא הניידות. יחד עם זאת, חברות הביטוח אינן מכירות בכך.
המפקחת על הביטוח הייתה ערה להתחמקותן של חברות הביטוח בנושאי אי השליטה על הסוגרים והניידות ולכן ניסחה טיוטת חוזר שעתיד להיכנס לתוקף בעתיד הקרוב, ביום 1.6.16.
במסגרת חוזר זה, נקבע כי מבוטח שבשל קושי בניידות אינו מסוגל לשלוט על סוגריו, ייחשב כמי שאינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי מהפעולה.
כמו כן, גם לגבי נושא הניידות, המפקחת קבעה כי מבוטח שסובל מחוסר שיווי משקל או שסובל מחוסר יציבות הגורמים לנפילות חוזרות ונשנות, יחשב כמי שאינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי מהפעולה.אין ספק, כי ההקלה במבחני אי השליטה על סוגרים והניידות (אשר תיכנס כאמור לתוקף ביום 1.6.16), תסייע למבוטחים רבים לקבל את גמלת הסיעוד מחברות הביטוח.
יחד עם זאת, ברור כי חברות הביטוח ימשיכו להערים קשיים על ציבור המבוטחים במטרה לדחות את תביעתם ולחסוך את תשלום תגמולי הסיעוד.
