המבוטחת בוטחה בפוליסת סיעוד קולקטיבית במסגרת קופת חולים לאומית אצל חברת הביטוח הראל.
לפי התנאים הקבועים בפוליסה, המבוטחת תקבל תגמולי ביטוח סיעוד, במידה ולא תוכל לבצע 3 תפקודים מתוך 6 (הלבשה, רחצה, מעברים, הליכה, שליטה על הסוגרים ואכילה) ו/או במקרה של תשישות נפש המחייבת השגחה.
למבוטחת בוצעה הערכה תפקודית על ידי חברת הביטוח ובמסגרתה נקבע כי היא זכאית לקצבת סיעוד.
לאחר כשנתיים, חברת הביטוח ניצלה את הזכות המוקנית לה בפוליסה וביצעה למבוטחת הערכה תפקודית מחודשת ובמסגרתה נקבע כי היא אינה זכאית יותר לקצבת הסיעוד.
לפיכך, חברת הביטוח הפסיקה לשלם למבוטחת את תגמולי הביטוח.
המבוטחת לא צירפה חוות דעת רפואית לתביעתה נגד חברת הביטוח, אך בית המשפט קבע, כי אין בכך כדי לשלול את תביעתה.
בית המשפט ציין, כי גם מקום בו צד אינו מביא חוות דעת מומחה מטעמו, עדיין יש ביכולתו להסתמך על חוות הדעת הנגדית, ככל שיש בה לתמוך בטענותיו ולחילופין להפריך חוות הדעת אשר הוגשה על ידי הצד שכנגד ומהימנותה בחקירה נגדית.
בנוסף, בפני בית המשפט מונחים דוחות המוסד לביטוח לאומי אשר אף הוא בדק את יכולתה התפקודית של התובעת, בהתייחס לפעולות הקבועות בפוליסה, ומשכך, המבוטחת יכולה להסתמך על מסמכים אלו ואין לחייבה בהגשת חוות דעת רפואית נוספת.
בית המשפט סקר את יכולתה של המבוטחת לבצע פעולות יומיומיות, בהתאם לדוחות הביטוח הלאומי, והגיע למסקנה כי היא אינה מסוגלת לבצע לפחות 50% בשלוש מתוך שש הפעולות היומיומיות.
לפיכך, בית המשפט קיבל את התביעה וחייב את חברת הביטוח לשלם למבוטחת את תגמולי הביטוח.
[ת"ק (שלום הרצליה) 17338-11-09 סולמי נ' הראל חברה לביטוח]
