כל מה שכדאי לדעת על הגשת תביעות סיעוד
מעוניינים להגיש תביעות ביטוח סיעודי? הביטוח הלאומי מערים קשיים? חברות הביטוח מתחמקות מתשלום? הביטוח הלאומי אמור על פי החוק לספק שירותי סיעוד לכל מי שנמצא זכאי לגמלת סיעוד ועל פי דרגת הזכאות שנקבעה לו לאחר הגשת התביעה והבדיקה התפקודית. עם זאת, רבים מאיתנו רוכשים כיסוי ביטוחי סיעודי נוסף, דרך קופות החולים וחברות הביטוח על כל צרה שלא תבוא.
הפוליסות למיניהן אמורות להבטיח שביום שבו יוגדר מצבנו, על פי הקריטריונים, כמקרה סיעודי, נזכה לשירותי סיעוד ו\או סכום כסף חודשי בהתאם למספר החסרים התפקודיים וסוג הפוליסות שנרכשו. הקריטריונים שלפיהם מסווג האדם כסיעודי מותנים באי היכולת לבצע שלוש פעולות מתוך שש הפעולות הבאות: לאכול ולשתות, לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ ולהתגלח, ללכת ולשלוט על הסוגרים.
תביעות ביטוח סיעודי מול חברות הביטוח
במידה ואתם או מי מבין בני משפחתכם מתקשה לבצע שלוש פעולות מתוך שש הפעולות הבאות: לאכול, לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, ללכת ולשלוט על הסוגרים.
עליכם לפנות אל חברת הביטוח המבטחת אתכם בביטוח סיעודי (בין אם באמצעות קופת החולים ו/או חברת הביטוח הפרטית).
עליכם למלא טפסי תביעה (הניתנים להורדה באמצעות אתר האינטרנט של חברת הביטוח) ולשלוח את טפסי התביעה ביחד עם מסמכים רפואיים, מסמכי ביטוח לאומי, צילום המחאה מבוטלת וצילום תעודת זהות אל חברת הביטוח.
לאחר כשבועיים, יגיע לביתכם רופא/ה או אח/ות על מנת לבדוק את מצבכם התפקודי.
במידה וייקבע כי הנכם מוגבלים בלפחות 3 פעולות ומעלה מתוך ששת הפעולות, אזי במקרה זה תקבלו את גמלת הסיעוד.
במידה ייקבע כי אינכם מוגבלים בתפקוד, אזי תביעתכם לגמלת סיעוד תידחה על ידי חברת הביטוח.
אולם גם במקרה זה מומלץ לפנות לעו"ד המתמחה בתביעת סיעוד, על מנת לוודא שזכויותיכם לא נפגעו וכי דחיית התביעה על ידי חברת הביטוח לא הייתה דחיית סרק.
תביעות סיעוד מול הביטוח הלאומי
תביעות סיעוד: ההליך לקבלת הזכאות לגמלת סיעוד
במקרה ואתם או מי מבין בני משפחתכם עונים לקריטריונים הללו ונזקקים לשירותי סיעוד, עליכם להגיש תביעות סיעוד למוסד לביטוח הלאומי ולחברת הביטוח הפרטי, זאת במידה ורכשתם גם פוליסת סיעוד. באופן כללי, ההליך לקבלת הזכאות לגמלת סיעוד הנו דומה בעיקרו מול כל הגורמים וכרוך במספר שלבים:
- הגשת תביעה לגמלת סיעוד – בסניף הביטוח הלאומי שבאזור המגורים, זאת באמצעות "טופס תביעה לגמלת סיעוד", שאליו מצורפים חוות דעת רפואית, אישורים על הכנסות וכיוצא בזה. כך גם בנוגע להליך הגשת התביעה למימוש זכויות המבוטח בהתאם לתנאי פוליסת הביטוח הפרטי.
- הערכה תפקודית (מבחן תלות ADL) – על ידי מעריך מטעם הביטוח הלאומי (או חברת הביטוח) בביתו של התובע, לצורך בחינת רמת תפקודו בחיי היום-יום.
תביעות סיעוד: חישוב שיעור הזכאות וקביעת סל השירותים
בתום ההערכה התפקודית, ההליך הפרוצדורלי להגשת תביעות ביטוח סיעודי כולל שלבים נוספים:
- חישוב שיעור הזכאות – על ידי פקיד התביעות של הביטוח הלאומי, זאת בהתאם לניקוד שצבר התובע במבחן התלות, ולפיו נקבע שיעור הזכאות שלו. לגמלת סיעוד רמה א זכאי כל מי שצובר בין 2.5-5.5 נקודות, בעוד שמי שצובר 6-8.5 נקודות יהיה זכאי לגמלת סיעוד רמה ב וכל מי שצובר מעל ל-8.5 נקודות זכאי לגמלת סיעוד רמה ג.
- ועדה מקומית מקצועית לקביעת סל השירותים לזכאים – במידה והזכאות לגמלת סיעוד אכן אושרה, ייערך ביקור של אחות קופת חולים או עובד סוציאלי בבית המבוטח, על מנת לבחון את שירותי הסיעוד הנחוצים לו, ולפיו תקבע וועדה מקומית אילו מבין השירותים יינתנו לזכאי.
הגשת ערעור על תביעות סיעוד שנדחו
במידה ואינכם שבעי רצון מההחלטה הנוגעת למבחן התלות (דחיית התביעה או אישור גמלת הסיעוד ברמה נמוכה מדי), ישנה אפשרות להגשת ערעור בוועדת עררים. במידה והנכם מעוניינים לערער בנוגע לנושאים אשר אינם קשורים למבחן התלות, יש לפנות לבית הדין האזורי לעבודה לצורך הגשת הערעור.
כשהדבר נוגע להגשת תביעות ביטוח סיעודי לחברות הביטוח, קיימת תופעה שכיחה שבה הן מנסות להתנער ממתן פיצוי בתואנה של אי גילוי. מדובר בטענה מקוממת, בלשון המעטה, היות וחברות הביטוח נוהגות לבקש את תיקיהם הרפואיים של לקוחותיה לאחר קרות האירוע, התנהגות הנעדרת תום לב, על פי פסיקת בית המשפט, שכן, לו חברות הביטוח היו בוחנות את התיקים הרפואיים של לקוחותיה במהלך השנים שבהן שולמה הפרמיה, חלק גדול מהפוליסות היו מופסקת לאלתר.
בכל המקרים הללו מומלץ להסתייע בשירותיו של עורך דין ביטוח סיעודי המומחה בתחום, אם לצורך זירוז ההליך ואם על מנת להבטיח שהמבוטח זוכה לקבל את מלוא זכויותיו.
