להלן מקרה שקרה ומדגיש עד כמה צריך ליווי של עו"ד במהלך תביעות לסיעוד מול חברות הביטוח:
המבוטחת פנתה לחברת הביטוח בטענה כי היא מצויה במצב סיעודי, היות והיא זקוקה לעזרה בביצוע פעולות יומיומיות (ADL- Activities of Daily Living), כגון רחצה, הלבשה, מעברים, ניידות וכן אי שליטה על סוגרים.
חברת הביטוח דחתה את דרישתה של המבוטחת ולפיכך המבוטחת נאלצה להגיש תביעה לבית המשפט.
סמוך לאחר הגשת התביעה, הגישה חברת הביטוח בקשה לסילוק התביעה על הסף היות והתובעת לא צירפה לתביעתה חוות דעת רפואית להוכחת מצבה הרפואי.
בית המשפט קבע, כי תביעה על פי פוליסה לתגמולים בגין מצב סיעודי אינה "עניין שברפואה" כהגדרתה בתקנה 127 לתקנות סדר הדין האזרחי, ולכן אין על המבוטחת חובה לצרף חוות דעת רפואית.
בית המשפט הוסיף, כי בהתאם לפסיקות מהעבר בעניין הביטוח הלאומי, נקבע כי הערכת מצבו הסיעודי של מבוטח לצורך גמלת הביטוח לאומי, המסתמכת על מבחני תפקוד דומים לאלה הנדרשים על פי הפוליסה, מוטלת על האחות הסיעודית ולא על רופא ולא נדרש להגיש חוות דעת רפואית לעניין זה.
לפיכך, בית המשפט קבע כי משצירפה המבוטחת טופס סיעוד שנערך על ידי אחות מטעם הביטוח הלאומי, הרי שיש לבחון האם ממצאי האחות מספיקים על מנת לקבוע כי התובעת נמצאת במצב סיעודי על פי הגדרת הפוליסה.
בית המשפט קבע כי מדובר בשאלה של פרשנות תנאי הפוליסה על פי ממצאים עובדתיים, שאין צורך להוכיחם בחוות דעת רפואית ולכן אין המבוטחת נדרשת לצרף לכתב התביעה חוות דעת רפואית מטעמה.
[תא"ק (שלום ת"א) 54594-10-12 דקלה חברה לביטוח בע"מ נ' ש' א']
