מדריך- הרפורמה בפוליסות הסיעוד של קופות החולים

ביום 26.10.14 פרסמה המפקחת על הביטוח טיוטת תקנות בנוגע להחלת פוליסת סיעוד אחידה לחברי קופות החולים.

על פי המצב כיום, תוכניות ביטוח הסיעוד של קופות החולים שונות זו מזו, בין היתר בגובה גמלת הסיעוד החודשית, בתקופת הזכאות לקבלת הגמלה וכן בנוסח החריגים לפוליסה.

בפועל, קופות החולים אינן המבטחות במסגרת פוליסת הסיעוד היות ולכל קופת חולים ישנה חברת ביטוח, אשר היא זו שמנפיקה את הפוליסה ומטפלת בתביעת המבוטחים.

להלן עיקרי התקנות:

מהו מקרה הביטוח המזכה בתגמולי ביטוח ?

אחד משני המקרים הבאים יזכה את המבוטח בקבלת גימלת סיעוד מחברת הביטוח:

מקרה ראשון- תשישות נפש

המבוטח לקה בתשישות נפש, קרי פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאות ותפקוד ירודים של מבוטח, כגון: אלצהיימר, או בצורות דמנטיות שונות.

מקרה שני- חוסר יכולת לבצע שלוש מתוך שש פעולות

המבוטח לקה במצב גופני שבשלו אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה), של לפחות שלוש מתוך שש הפעולות שלהלן:

לקום ולשכב – יכולתו העצמאית של המבוטח לעבור ממצב שכיבה לישיבה ולקום מכסא, כולל ביצוע פעולה זו מכסא גלגלים או ממיטה;

להתלבש ולהתפשט – יכולתו העצמאית של מבוטח ללבוש ולפשוט פריטי לבוש מכל סוג ובכלל זה לחבר או להרכיב חגורה רפואית או גפה מלאכותית;

יכולתו העצמאית של המבוטח להתרחץ באמבטיה, להתקלח במקלחת או בכל דרך מקובלת, כולל פעולת הכניסה והיציאה לאמבטיה או למקלחת;

יכולתו העצמאית של מבוטח להזין את גופו בכל דרך או אמצעי (כולל שתייה ולא אכילה, בעזרת קש), לאחר שהמזון הוכן עבורו והוגש לו;

יכולתו העצמאית של מבוטח לשלוט על פעולת המעיים או פעולת השתן. אי שליטה על אחת מפעולות אלה אשר משמעה, למשל שימוש קבוע בסטומה או בקטטר בשלפוחית השתן, או שימוש קבוע בחיתולים או בסופגנים למיניהם, ייחשבו כאי שליטה על סוגרים;

יכולתו העצמאית של מבוטח לנוע ממקום למקום. ביצוע פעולה זו באופן עצמאי וללא עזרת הזולת, תוך העזרות בקביים, במקל, בהליכון או באביזר אחר כולל אביזר מכני, מוטורי או אלקטרוני, לא תחשב כפגיעה ביכולתו העצמאית של המבוטח לנוע. ריתוק למיטה או לכסא גלגלים, ללא יכולת המבוטח להניעו באורח עצמאי, ייחשב כאי יכולתו של המבוטח לנוע.

מהי תקופת הזכאות לקבלת תגמולי הביטוח ?

תקופת הזכאות לתגמולי ביטוח לא תעלה על חמש שנים.

חשוב לציין, כי אם המבוטח היה סיעודי במשך תקופה מסוימת, חדל מלהיות סיעודי ואז הפך לסיעודי בשנית, ייחשבו תקופות אלו במצטבר.

מה סכום גימלת הסיעוד שאקבל אם אהיה במצב סיעודי ?

סכום הגימלה החודשית לו יהא זכאי מבוטח, יחושב לפי גילו במועד ההצטרפות לראשונה לביטוח, לפי מקום השהייה של המבוטח במועד הזכאות לתגמול הביטוח החודשי, כמפורט בטבלה:

אם אהיה זכאי לגימלת סיעוד, האם אצטרך להמשיך ולשלם פרמיה חודשית ?

מבוטח הזכאי לקבל תגמולי ביטוח לפי תנאי הפוליסה, יהיה משוחרר מתשלום דמי ביטוח בעד התקופה בה הוא מקבל או זכאי לקבל תגמולי ביטוח. כלומר, המבוטח לא יצטרך לשלם פרמיה חודשית.

מהם החריגים לכיסוי הביטוחי ?

להלן פירוט החריגים אשר בהתקיים אחד (או יותר) מהם, המבוטח לא יהיה זכאי לקבל גימלת סיעוד:

1. מקרה ביטוח שארע עקב שירות המבוטח בגוף ביטחוני או משטרתי, או בשל השתתפות פעילה בפעילות צבאית, משטרתית, מלחמתית, פעולות איבה;

2. מקרה ביטוח שארע עקב ביקוע גרעיני, היתוך גרעיני או זיהום רדיואקטיבי;

3. מקרה ביטוח שארע עקב שימוש בסמים או התמכרות להם, למעט אם השימוש בסמים נעשה על פי הוראת רופא, שלא לצורך גמילה;

4. מקרה ביטוח שארע עקב מצב רפואי קודם, בכפוף להוראות תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח)(הוראות לענין מצב רפואי קודם), התשס"ד-2004 (להלן – תקנות מצב רפואי קודם);

5. מקרה ביטוח שארע לפני תחילת תקופת הביטוח או לאחר תום תקופת הביטוח;

6. מקרה ביטוח שארע ב-24 החודשים הראשונים לחייו של מבוטח;

7. מקרה ביטוח שארע עקב תאונת דרכים, כהגדרתה בחוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים, התשל"ה-1975 או תאונות עבודה כמשמעותה בחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995 שהוכרה על ידי המוסד לביטוח לאומי.

מתי תקנות אלו ייכנסו לתוקף ?

על פי טיוטת התקנות, הן ייכנסו לתוקפן החל מחודש אפריל 2015 וקופות החולים לא ימכרו פוליסות סיעוד אלא לפי האמור בתקנות אלה.